以案说医陈达灿健脾化湿,养阴润燥,活 [复制链接]

　　▲陈达灿，教授，主任医师，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，国家中医药领军人才“岐黄学者”，第六、七批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，广东省名中医，广州中医药大学中西医结合学科带头人。现任省部共建中医湿证国家重点实验室主任、广东省中医皮肤病研究所所长、教育部高等学校中西医结合类专业教学指导委员会委员、世界中医药联合学会皮肤科专业委员会会长、广东省中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任委员。从事皮肤性病学医疗、教学、科研工作38载，擅长诊治过敏性皮肤病、红斑狼疮、性病、毛发病、痤疮等皮肤疑难杂病。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　张某，女，时年60岁，就诊日期：年6月。

　　患者10年前无明显诱因先于躯干部出现红斑、鳞屑，未重视，随后四肢散在出现同样皮疹，曾在外院就诊，诊断为银屑病，内服复方甘草酸苷片，外用丙酸氯倍他素软膏、糠酸莫米松等药膏，病情可以较前减轻，但是容易反复。

首诊证候

刻诊：患者背部、四肢散在暗红斑、斑块，上覆多层薄白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象，筛状出血，指甲呈顶针样改变。纳眠一般，小便调，大便不畅。舌红苔少，脉细。

中医诊断：白疕（脾虚湿蕴、阴虚血燥夹瘀）。

西医诊断：寻常型银屑病。

辨证：脾虚湿蕴、阴虚血燥夹瘀。

治法：健脾化湿，养阴润燥，活血祛瘀。

处方：自拟三术三藤汤加减。

　　白术15g、苍术10g、莪术15g、鸡血藤30g、钩藤15g、蛇舌草15g、茯苓15g、白鲜皮15g、防风15g、当归10g、水牛角20g（先煎）、生地15g、甘草5g，7剂，水煎内服，每日1剂。

二诊：

服药7剂，躯干皮疹部分消退，双下肢有少许新发红色丘疹，轻微瘙痒，大便通畅，舌红苔少，脉细。上方茯苓、白鲜皮加量至20g，加强祛湿止痒之功。

三诊：

皮损颜色变淡，瘙痒减轻，二便调，舌脉同前。上方去钩藤，加乌蛇15g以搜风散结。

四诊：

未见新发皮损，原有皮损部分消退，颜色继续变淡，无瘙痒，纳眠可，二便调，舌脉同前。上方去水牛角，加桃仁10g以活血化瘀。五诊后皮损明显改善，无瘙痒，间断续服上方以巩固疗效。

辨证思路：白疕是一种较常见的反复发作的慢性顽固性皮肤病。在皮疹上反复出现多层银白色干燥鳞屑，搔之脱屑，故名"白疕”。《外科大成》说："白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗称蛇虱。”其状又像松皮，故又名“松皮癣”。本病男女老幼皆可患病，但以青壮年为多，男性略多于女性。可累及身体任何部位，但以四肢伸侧、头皮、或背部较重，一般夏季减轻或完全缓解，冬季加重或复发。

治疗经验：本病总由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成。①初起多挟有风寒或风热之邪客于肌肤，以致营卫不和，阻于肌表而生。②或兼因湿热蕴结，阻于肌表而发。病久外感风、湿、热邪渐化，而气血耗伤，则血虚风燥，肌肤失养更为明显。③或因营血不足。④或因肝肾不足，冲任失调，致使营血亏损，③、④二者使气血运行受阻，以致瘀阻肌表而成。⑤少数因治疗不当，致使热毒鸱张、入于营血，内侵脏腑，造成气血两燔的证候。

　　该患者病程长，反复发作，皮损肥厚、色暗淡、层层白屑，少许瘙痒，舌红苔少，脉细为脾虚蕴湿、阴血不足、气血失和、肌肤失养的表现；肠道阴津亏虚，故见大便少、不畅。治以健脾养阴、利湿活血为法，方中以白术、茯苓、白鲜皮健脾渗湿、苍术燥湿醒脾、莪术破血散结，蛇舌草、水牛角清血分余热，防风、钩藤祛风止痒，鸡血藤、当归、生地养阴血，甘草调和诸药，共奏健脾养阴利湿活血之功。三术三藤汤切合本病病机，疗效满意，不但应用于银屑病稳定期，也常用于结节性痒疹、神经性皮炎、慢性湿疹等病程缠绵难愈、皮损色淡、肥厚、苔藓化的慢性皮肤病。

　　（本案编者：宗雪凝）

郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■

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