国医传承与教育研究室第期
国医大家董建华医论（二十二）——治痹之要
作者：姜杨等
气血为病邪所闭而不通，引起筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、重着、麻木和关节肿大，屈伸不利，均称为痹证。关于痹证的病因病机，《内经》早就作了详尽的论述。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·痹论》按照发病时间和部位的不同，又把痹证分为五类：“此者为肌痹，以秋遇此旨为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇脏腑，则能成为五脏痹；痹证日久不愈，病邪由浅入深，由表及里，由经络而至已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”
痹证多属风邪，风邪最易化热。痹证日久，缠绵不愈，邪留经络，蕴而化热，呈现一系列的热盛症状，此类痹证称为热痹。如《类证治裁·痛风》中说：“寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛。”风、寒、湿、热，经久不愈，邪气壅阻，气血凝塞，血运不畅，脉络不通，出现皮下瘀斑、关节周围结节等症，此为瘀血证。如《丹溪心法·痛风》说：“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血。”
现代临床上，常把痹证分为风寒湿痹和热痹两大类，常以祛风通络为主，根据证候的不同，分别采用祛风、散寒、除湿和清热等法。根据我个人的长期临床实践的体会，仅仅采用上述诸法，是远远不能适应痹证病情复杂多变的需要的。例如有一种痹证，既有寒候，又有热象，既不属寒痹，亦不是热痹。所以我认为，治疗痹证，应该抓住这样一些要点。
01疏痼阴破沉寒，乌头、麻*力宏
痹证是为风寒湿三气杂至，但人体素质不同，感邪亦各有偏胜。如《素问·痹论》曰：“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”治痹既不可偏执一端，亦不可主次不明。治痹不效之因，大多是用药散而杂，不能切中肯綮。辨证用药要按邪之偏胜，分别主次、突破重点。凡见疼痛较剧，遇寒更甚，局部不温，舌暗不红者，为寒胜。川乌为必用之品，配伍麻*，其力更宏。
处方：川乌5g，麻*10g，桂枝6g，白芍6g，酒当归10g，地龙10g，木瓜10g，甘草5g。此方从《金匮要略》乌头汤化裁而来。《金匮要略·中风历节病》指出：“病历节，不可届伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头除寒开痹，善入经络、力能疏通痼阴冱寒，配伍麻*宣透皮毛腠理，一表一里，内外搜剔，止痛甚捷；桂枝通阳，地龙活络；当归、白芍开血痹以通经脉；木瓜、甘草酸甘缓急。
有一郭姓患者，腰骶疼痛如掣，向下肢放射，不能直立步履两月有余，夜间疼痛尤剧形寒肢麻，肢端不温，舌暗，苔白，脉沉细。西医诊为“坐骨神经痛”。前医虽投温经散寒之品，疗效不著。原因就在于此乃痼阴沉寒凝于经脉，非川乌、麻*之属，难以奏功。遂投上方6剂，服后腰痛大减，并能直立，守方加鸡血藤20g，又进6剂，疼痛缓解，能独立行走。
02清热毒凉营血，水牛角、赤芍功著
痹之因于寒者固多，因于热者亦复不少。热痹既可由于素体阴虚，内有蕴热，与风湿相搏而成，亦可直接感受风湿热毒所致。本型特点是热毒内壅关节，与寒热错杂之痹证不同。症见关节红肿，灼热疼痛，痛不可触，口渴烦热，小便*赤，舌红苔*，脉滑数。治宜清热解毒，凉血通脉。犀角罕贵，我在临证时常用水牛角、赤芍代之。水牛角清热、凉血、解毒，治热痹颇有功效。
处方：水牛角15g，赤芍10g，石膏15g，知母10g，萆薢10g，原蚕砂10g，忍冬藤10g，丹皮10g，苍术10g，汉防已10g，地龙10g。方以水牛角配赤芍、丹皮凉血解毒，散瘀通痹；石膏、知母、忍冬藤清热解肌；萆薢、原蚕砂、苍术、防己宣痹祛风湿；地龙活血通络。
有一周姓患者，左踝关节及足背红肿热痛，并有大片紫斑，烦热口渴，溲*，舌红苔*，脉细数。血沉正常。血小板12×10^9//L，白细胞9.3×10^9//L。上方加生地20g，红花10g。6剂后疼痛大减，续进12剂后紫斑明显消散。守方调治2个月，疼痛消失，紫斑全部吸收。
03散外寒清里热，川乌、石膏合用类
临床上有一类痹证，既不属于寒痹，亦不同于热痹，为外寒里热、寒热错杂之证。热痹局部红肿灼热，而此类痹证局部并无红肿，外观与风寒湿痹无甚差别，局部亦喜温熨，但有舌红苔*、溲*便干、脉象有力等内热之象。这是外有寒束，内有热蕴，寒热相互搏结，故疼痛甚剧。对此类痹证，应采用外散里清之法，我将散外寒之川乌与清里热之石膏合用，屡见卓效。
处方：川乌15g，石膏15g，桂枝5g，知母10g，*柏10g，生地10g，苍术10g，秦艽10g，威灵仙10g，赤芍10g，川芎10g。方中川乌祛逐外寒，以解内热被郁之势。石膏清解里热，以除寒热互结之机；桂枝、威灵仙、苍术、秦艽疏风散寒燥湿以助川乌破散之力；生地、知母、*柏清热凉血以资石膏内清之功；赤芍、川芎活血通络。诸药合用，使外邪解，血脉和，内热清，诸症自愈。
赵姓患者，患类风湿性关节炎多年，两手指间关节变形，呈梭形肿大，肩关节不能抬举，形寒怕冷，小便短*，口苦，舌红苔*，脉沉紧。曾服散寒通阳之品，痛不减而口苦愈甚，而投上方加制乳没各1.5g。6剂后疼痛缓解，口干口苦亦罢。
04祛湿毒利关节，萆薢、原蚕砂灵验
《素问·生气通天论》指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”验于临床，因湿聚热蒸，蕴于经络而拘急痹痛者，确不少见。湿热伤筋之痹，常见全身痹痛难以转侧，肢体拘紧重着，或遍身顽麻，或见皮下结节，皮肤瘙痒，尿*苔腻或*腻，脉濡。舌苔对本证诊断尤属重要。对于此类辨证，用药切忌重浊沉凝，宜选轻清宣化、流动渗利之品，使经气宣通，湿热分消。根据长期临床实践体会，我认为祛湿毒、利关节，以萆薢、原蚕砂为妙。
处方：萆薢10g，原蚕砂10g，桑枝20g，薏苡仁20g，滑石10g，*柏10g，苍术10g，防己10g，牛膝10g，木瓜10g。
方以萆薢、原蚕砂祛湿毒、利筋骨；薏苡仁、滑石淡渗利湿；*柏、防己清热除湿。苍术、木瓜健脾燥湿；桑枝、牛膝疏经活络。
曾治王姓患者，痹痛2年有余，手指不能伸开，双肩沉重不举，下肢拘急肿痛，步履限难，皮肤瘙痒，色素沉着，血沉30mm/h，舌红苔*中剥。虽长期服用激素，迄未见效。投上方加白鲜皮10g，地肤子10g，加减服用50余剂，痒除痛止，色斑消退，血沉降至16mm/h，活动如常人。
05缓拘急舒筋脉，桑枝、木瓜效彰临床上还有一类痹证，主要表现为筋脉拘急，肌肉酸痛，屈伸不利，病程日久，寒热之象不甚明显。此乃风寒湿邪阻滞经络、筋脉，气血流行不畅，筋脉失于濡养所致。治疗关键在于舒筋活络，使气血周流。应用桑枝、木瓜治疗，此两药之功，专去风湿拘紧。
处方：桑枝20g，木瓜10g，海风藤10g，鸡血藤10g，络石藤10g，丝瓜络5g，海桐皮10g，五加皮10g，豨莶草10g，路路通10g。
全方集藤类药于一方之中，以桑枝、木瓜、海风藤、络石藤、海桐皮祛风通络，缓急新筋；豨莶草、五加皮强筋利湿；鸡血藤、丝瓜络、路路通养血通络柔筋。本方既无大寒之品，亦无燥烈之药，用之对证，多能收功。
有位瞿姓患者，罹风湿性关节炎十余年，最近2月，两下肢沉重拘紧，步履不便，右上臂酸麻，抬举不利，大便不实，舌暗，苔薄*，脉沉细而涩。予上方加苍术6g。12剂后下肢拘紧感明显减轻，大便成形。以羌活易苍术，续进20余剂，上臂已能抬举。
06治顽痹开闭阻，麝香、*酒为引导
痹证日久，引起瘀血凝滞，疼痛较剧，此为顽痹。其痛有定处，或关节変形，舌色紫暗。由于脉络痹阻，外邪与瘀血痰浊互相搏结，单用祛风散寒除湿之药，难以取效，应重活血通络，开通瘀痹，使气行血活，脉络通畅，使外邪始得外解之机。临证治疗我常以*酒、麝香为引导。麝香通络散瘀，开关透窍，外达肌肤，内入骨髓，配*酒通血脉以行药势。
处方：鸡血藤10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，香附10g，片姜*10g，路路通10g，制乳没各1.5g，当归10g，桂枝5g，麝香0.15g(绢包)，*酒60g(同煎)。
方以当归、赤芍、川芎、鸡血藤养血活血，桂枝温通血脉，片姜*、制乳没、桃仁、香附、路路通行气活血，通络止痛。
张姓患者，右臂外伤多年，麻木酸胀，顽痛不止，每遇阴冷加重。舌红少苔，脉细弦。予上方6剂，疼痛大减，守方加三七粉3g(冲服)，续进6剂，疼痛缓解。
07补肝肾填精髓，当用猪脊髓、熟地
《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”痹证之发生，总由腠理空疏，营卫不固，风寒湿邪得以乘虚侵袭所致。久而不愈，更致骨弱血亏。所以治疗痹证，首先要摆正内外虚实之关系。初起或急性发作时多偏于邪实，及至病久，症情呈慢性迁延时，多偏于正虚。要详审正邪之盛衰，细酌补泻之分寸。初病宜疏散，邪净为务；久病当固本，扶正为先。凡久病入肾，邪深至骨，或精血内亏，肝肾不足之人，症见身体羸瘦，皮肤枯涩，疼痛掣骨，不得屈伸，痿弱履艰，舌红少苔，脉细者，纯用祛散无效，须用补益肝肾、填精补髓之法。精血内枯，骨乏濡养，非血肉有情之品，难以收功。每用猪脊髓、熟地等补填精髓之品，常获显效。
处方：猪脊髓1条(洗净)，熟地10g，枸杞10g，狗脊10g，酒当归10g，*柏10g，苍术10g，白芍10g，牛膝10g，砂仁3g，甘草3g。
方以猪脊髓、熟地填精补髓；当归、枸杞子滋补肝肾；狗脊、牛膝补肝肾，强筋骨；芍药、甘草缓急止痛；*柏、苍术清热燥湿；砂仁芳香醒脾，并能解猪脊髓之腥，使全方补而不腻。
如治一李姓患者，因患肾炎而长期服用激素，遂至关节疼痛，髋关节痛甚，行走困难，遇寒冷潮湿及劳累则痛增，摄X线片见骨质疏松，皮肤有散在出血点，消瘦，纳少，面色无华，皮肤干涩，血红蛋白90g/L，舌暗红，苔薄*，脉细数。肾主骨生髓，由于骨髓不充，腠理空疏，外邪乘虚而入，治以填精补髓，固本缓图，服上方20余剂，关节疼痛缓解。
08壮元阳补督脉，生鹿角、杜仲有功
肾为水脏而寓元阳，督脉总督一身之阳气。若肾阳不足，督脉失固，风寒湿邪乘虚入侵经络，阻遏阳气运行。症见腰膝酸软冷痛、畏寒，甚至疼痛不能屈伸转侧，遇天时阴雨、气候寒冷则痛剧，舌苔白，脉沉。此乃阳虚邪恋，虚实互见之证，以生鹿角、杜仲合用，最有功效。生鹿角壮元阳，补督脉，行血辟邪，杜仲为之使。《本草汇言》指出：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除。”
处方：生鹿角10g，杜仲10g，肉桂3g，仙茅10g，仙灵脾10g，桑寄生10g，川断10g，牛膝10g，独活10g，熟地10g，枸杞子10g。方以鹿角、杜仲、肉桂、仙茅、仙灵脾壮元阳，补督脉，鼓动阳气；熟地、枸杞子滋补肾阴，以刚柔相济；桑寄生、川断、独活、牛膝祛风除湿，强健筋骨，合为扶正祛邪之剂。
如有一纪姓女患者，腰脊疼痛3年，转侧活动不利，遇寒则痛剧，白带清稀，面色青白，头晕耳鸣，舌淡，脉沉细。上方加菟丝子10g。6剂后腰痛明显减轻，下肢转温，略觉口干，加生地10g，续进12剂，诸症悉平。
09益心气调营卫，选用*芪、五加皮
痹证迁延日久，可由经络而侵及脏腑。心主血脉，若脉痹不解，内舍于心，可以引起心脏病变，影响血液运行。症见心慌气短，面色无华，营卫不固，易于外感，关节疼痛，舌暗，脉细或结代。此类患者，心气心血俱不足，心脉瘀阻，营卫失固，极易感邪。治宜补心气调营卫，从本缓图，不可过用疏散，强求速效。*芪和五加皮，益气强筋，固表除痹，标本兼顾，为治疗本证必选之品。
处方：*芪10g，五加皮10g，*参10g，炙甘草5g，酒当归10g，桂枝5g，红花10g，鸡血藤10g，牛膝10g，桑枝15g，桑寄生10g。
方以*芪、*参、甘草益心气以资脉之本源；五加皮、牛膝壮筋骨以御外之风寒；桂枝通阳气和营卫；当归、鸡血藤、红花养血化瘀通脉；桑寄生、桑枝蠲痹止痛。全方旨在扶正以固本，实卫以达邪。
曾遇一王姓患者，患风湿性心脏病5年，平素极易感冒，下肢关节游走性疼痛，心悸，胸闷，气短，下肢稍现浮肿，舌尖红，苔薄，脉细数。以上方加萆薢、原蚕砂各10g(包)。12剂后浮肿消，心悸减，关节痛缓，唯动则气短，去萆薢、原蚕砂，加丹参15g，调治半年，关节疼痛未再发作，感冒亦少。
（张元浩整理）
声明
本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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