皮肤病辨治经验研究马有度教授对皮肤病的诊治，除按常规方法辨治外，对龙胆泻肝汤加味治疗皮肤病的经验尤显特色。笔者有幸成为马老传承工作室弟子，现特将其论治皮肤病的临证经验进行研究并介绍如下。皮肤病病因病机新识皮肤病发病的常见因素有风、湿、热、虫、毒、血瘀、血虚风燥、肝肾不足等，一般来说，急性皮肤病，皮损以红热丘疹、疱疹、脓疱、糜烂或有渗液等为主要表现，常因风、湿、热、毒等因素所致，以实证为主；慢性皮肤病，皮损多呈苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等表现，发病虽以血瘀或营血不足、肝肾亏虚等有关，以虚证为主，但常在风、湿、热、毒等因素的作用下引起皮损加重而经久难愈。因此，马有度教授长期临证后提出，风、湿、热应是引发皮肤病最关键的三个影响因素。因多数皮肤病常表现为风团、丘疹、干燥、瘙痒等病变，这与风性主动、善行而数变、风性燥烈等特点有关；多数皮肤病还表现为皮肤糜烂，或有水泡，常经久难愈，患者还常有苔腻、脉濡缓等症状，这与湿邪侵淫有关，因湿性重浊、湿性粘滞；多数皮肤病还可见皮损色红、糜烂、脓疱、灼热、作痒作痛，患者可有尿*、便秘、舌红、苔*、脉数等症状，这与热邪迫血旺行、生风致疡有关。而风、湿、热邪常相兼侵袭，杂合伤人，湿郁化热，热蒸湿动，湿热相博，经风邪引动，故常致多种皮肤病。因此，马有度教授强调，湿热内蕴、外受风邪是许多皮肤病发病的基本病机。调治皮肤病经验方药研究马有度教授论治皮肤病，主张“治外必本诸内”，当局部与整体并重，常内外合治。皮肤病属风寒者，常用三拗汤加荆芥、防风；属风热者银翘散加升麻、浮萍；属湿热者龙胆泻肝汤加蒲公英、*柏；热毒重者*连解毒汤加紫草、水牛角；气滞血瘀者桃红四物汤加丹参、鸡血藤；肝肾不足、阴虚火旺者知柏地*汤加枸杞子、菊花。马教授除按常规方法辨证论治外，特别强调在治疗中加用清利湿热、祛风止痒之法，可选加白鲜皮、紫草皮、连翘等品。对于由湿热内蕴、外受风邪所致的皮肤病，喜用龙胆泻肝汤加减进行治疗，其治疗皮肤病的经验方加味龙胆泻肝汤即龙胆泻肝汤加白鲜皮、紫草皮、连翘组成，不仅对皮肤病初起者效佳，即使是反复发作之顽固病例亦有良效。随后马教授将加味龙胆泻肝汤运用现代制药工艺制成退疹止痒胶囊，医院对照治疗观察湿热内蕴、风团外发的急、慢性荨麻疹例，总有效率90.5%，痊愈率57.7%，显效以上达79.3%，而用扑尔敏、息斯敏治疗的对照组35例，总有效率77.1%，显效以上31.4%。退疹止痒胶囊治疗湿疹也有良好效果。为了增强龙胆泻肝汤治疗皮肤病的临床疗效，马教授常根据不同病症进行加减。如龙胆泻肝汤加荆芥、防风，以增强祛风止痒功效，且风能胜湿，还可协同龙胆泻肝汤加强除湿效果；加白鲜皮、地肤子，以增强清热利湿、祛风解毒止痒功效；加生地、丹皮，以增强清热凉血功效，体现了“治风先治血、血行风自灭”的理论，达到“风灭”痒止之功；加蝉衣、僵蚕，因两者皆入肝经、肺经，根据肺主皮毛、肝主疏泄的理论，合用之，可增强疏散风热、透疹止痒功效，达到疏散皮肤病邪之作用，对于皮肤病的治疗大有裨益。而现代药理研究证明，龙胆泻肝汤具有抗炎、抗过敏、止痒、调节免疫、抑制表皮细胞增生等作用。因此，马教授运用龙胆泻肝汤加减治疗多种皮肤病，收到了显著的疗效。皮肤病临证验案赏析辨证论治和辨病施治相结合诊治皮肤病，是马教授临证的一大特色。其临证诊治皮肤病，除按常规方法辨证论治外，运用龙胆泻肝汤加减治疗皮肤病可谓得心应手。在此，仅选其运用龙胆泻肝汤加减治疗皮肤病的验案进行剖析，以飨读者。一、风疹验案患者孙某，风团反复发作3月不愈，就诊时全身多处风团，又热又痒，夜间尤剧，难以入眠，舌淡红，苔薄白，脉弦稍数，辨为湿热内蕴、风团外发，处方：龙胆草、栀子、当归、木通、泽泻各12g，柴胡、*芩各15g，生地24g，紫草、白鲜皮、连翘、车前草各30g，甘草10g。服3剂后其症大减，6剂即愈，随访未再复发。又如患者王某，男，34岁，自述活动后背部、腹部、颈部和头面部热痒刺痛10余年，皮肤划痕呈红色，西医诊为“荨麻疹”，中西医治疗多年无效前来求治，查其舌淡红，苔白，脉弦，辨为湿热内蕴、外受风邪，处方：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，僵蚕12g，龙胆草10g，*芩30g，泽泻30g，车前草30g，金银花30g，连翘30g，地肤子30g，白鲜皮30g，生地30g，麦冬15g，甘草6g。服7剂后症状明显减轻，后守方巩固而愈。按：风疹西医称为荨麻疹，是由皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，常在2-24小时内消退，但易反复发生新的皮疹。风邪是风疹的主要病因，风邪善行而数变，为百病之长，常易夹寒、热、湿等邪气侵入肌肤，与气血相搏，壅滞肌肤而发为荨麻疹。《诸病源侯论》云：“风入腠理，与血气相搏，结聚起相连，成隐疹”。马教授用药上强调“治风先治血，血行风自灭”，且“治风”“治血”并重，“治风”有疏风、祛风、搜风之异，“治血”有凉血、活血、养血之别，前述两案均选龙胆泻肝汤加金银花或连翘以增强清热解毒、凉散风热、消肿散结之功，此两药可在“治风”方面发挥独特功效。二、外阴湿疹、瘙痒、溃疡验案徐姓女，外阴湿疹半年不愈，瘙痒而痛，*带甚多，并感腰痛，辨为湿热兼风，治以疏风清热利湿，处方：龙胆草10g、栀子、*芩各20g，荆芥10g，防风10g，连翘20g，地肤子20g，白鲜皮20g。除内服外，又嘱其用药渣加花椒10粒煎汤外洗，3剂后诸症均减，守方10剂而愈。又如綦某，男，62岁，年4月14日初诊，诉阴囊湿疹10余年，近日症状明显，又痒又痛，渗液，舌淡红，苔白，脉弦，BP：/88，辨为湿热下注，治以疏利肝经湿热、清热解毒，处方：龙胆草10g，*芩30g，生地30g，丹皮12g，泽泻30g，车前草30g，苍术10g，金银花30g，连翘30g，白鲜皮30g，杜仲20g，地肤子30g，蝉蜕10g，僵蚕12g，甘草6g。服药12剂后明显好转，已无渗液，阴囊皮肤接近正常，继守原方7剂后诸症平复。按：男女外阴湿疹、瘙痒、溃疡等皮肤病多表现为皮损红肿、丘疹、水疱、脓疱等，可有糜烂流水，自觉不同程度的瘙痒或疼痛，常伴有心烦口渴、大便秘结、小便*赤、舌红苔*腻、脉数等症状，其病机多为热毒壅盛、湿热侵淫所致，短期使用龙胆泻肝汤加减治疗，驱邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降毒清，湿浊得利，皮肤病自然得愈。而对于慢性湿疹，因长期渗水失液，耗伤阴血，易化燥生风而引起皮肤干燥脱屑等血虚风燥之证，治宜养血润燥、祛风止痒，若慢性湿疹其皮损色红，有心烦口干、大便干结、小便偏*、舌红苔腻等湿热之征时，仍可清热利湿辅以养血润燥、祛风止痒。临证上，凡肝胆经循行部位出现的头面部湿疹、毛囊炎、阴囊或会阴皮疹、下肢丹毒、下肢溃烂等病，只有具有湿热蕴结或湿热下注征候者，运用龙胆泻肝汤加味治疗均可取效。而上述两案，因男女外阴为足厥阴肝经所过之处，辨证也与湿热下注有关，故用龙胆泻肝汤加减治疗尤效。三、其他皮疹及皮肤瘙痒验案临床有些皮肤瘙痒患者却并无皮损出现，然马教授认为，即使是无疹之瘙痒，只要有湿热内蕴、外受风邪的基本病机，都可运用龙胆泻肝汤加减进行治疗，效果依然佳良。如治周某，皮肤如常，但瘙痒难忍，入夜最甚，难以成寐，西医诊为瘙痒症，历时3月，诸药无效，查其舌红，苔薄*，脉弦，辨为湿热瘙痒，治以清热利湿，处方：龙胆草10g，*芩30g，生地30g，丹皮12g，泽泻30g，车前草30g，金银花30g，连翘30g，白鲜皮30g，地肤子30g，蝉衣10g，赤芍15g，丹皮12g，并配合使用水牛角片，每次8片，日服3次。服药3天瘙痒有减，继服3天瘙痒大减，再服3天瘙痒即止，未再复发。又如程某，病程月余，夜晚全身瘙痒甚剧，皮肤觉热，且有口干苦、尿*热、大便秘结等症状，辨为湿热瘙痒，治以清热利湿，处方：龙胆草10g，*芩30g，生地30g，丹皮12g，泽泻30g，车前草30g，金银花30g，连翘30g，白鲜皮30g，地肤子30g，蝉衣10g，生首乌20g。3剂症减，6剂痒止。又如马某，男，48岁，年03月17日初诊，皮疹瘙痒20余年，近期皮疹瘙痒，面部、四肢及背部皮损加重，30岁时即开始脱发，现尿*、舌淡红，苔白、脉弦，辨为湿热内蕴、外受风邪，治以清利湿热，凉血祛风，处方：龙胆草10g，*芩30g，生地30g，丹皮12g，泽泻30g，车前草30g，金银花30g，连翘30g，紫草6g，白鲜皮30g，地肤子30g，蝉衣10g，防风10g，甘草6g，大枣10g。服7剂后原方去泽泻，加赤芍12g、焦山楂12g、炒谷芽15g等调理数剂，面部、四肢及背部皮损明显好转，舌淡红苔白，脉缓，继守前方服药10余剂皮损基本消失。按：皮肤发疹瘙痒或溃烂疼痛，多因外邪侵袭所致，其中风邪致痒最为常见。《金匮要略·水气病脉证并治》说：“风强则为隐疹，身体为痒”。当然，皮肤病的发病多是内外合邪的结果，其中属火热者居多，而内外之火又常兼湿，因此湿疹瘙痒多以湿热为患，其他瘙痒性斑疹也多为风热而兼湿，即使是无疹瘙痒，湿热内蕴也是其常见病机。故使用清利湿热之龙胆泻肝汤加减治疗瘙痒性皮肤病常可收到较好效果，但龙胆泻肝汤毕竟缺乏擅治皮肤病的专药，故马教授常根据病症之不同分别加入凉血解毒、祛风止痒、养血润燥等品，达到共奏退疹止痒之目的。
（何冠：重庆医院常务副院长、主任中医师、重庆市中医药学会络病专委会主任委员）
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