一般情况：丁某，男，53岁，汉族，年5月19日初诊。
主诉：手足掌跖部红斑、増厚、干燥、皲裂伴剧痒1年余。
治疗前照片（患者提供）：现病史：
患者于1年前无明显诱因手足掌跖部位出红斑，伴剧烈瘙痒，经抓挠后皮损角化增厚，局部干燥、皲裂，求诊于多处未见明显好转。刻诊见：手足掌跖部位红斑、角化增厚、干燥、皲裂，剧烈瘙痒，纳可，眠一般，大便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉左弱右可。诊断：西医诊断：手足角化皲裂性湿疹中医诊断：湿疮
证型：脾阳不足，湿蕴化燥，生热生风
治法：温阳健脾，除湿清热，通络解毒
初诊方药：
二诊：
用药后手足干燥明显减轻，偶有瘙痒，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉左弦右可。中药原方去漏芦、甘草，加干姜6g，柴胡12g，15剂，水煎ml，分早晚两次温服。外用药同上。
三诊：
手部皮损基本消退，仅剩小片增厚，足部皮损明显变薄，鳞屑减少，瘙痒止。舌淡胖，苔薄白稍腻，脉右弱，左可。治疗中照片：
四诊：
手足部位皮损均明显好转，剩余少许脱屑，轻微瘙痒。舌质淡，苔白腻，脉右弱左稍弦。
五诊：手部皮损全部消退，足底小片脱屑，瘙痒止，大便溏，粘滞，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉可。以下方温脾化湿通络，巩固疗效。
治疗后照片：按语：手足角化皲裂性湿疹是湿疹中较为顽固难治的一种，单纯激素药膏外抹常开始有效，尔后无效或加重。该患者掌跖红斑，角化增厚，脱屑皲裂，且伴有剧痒，单从皮损辨证，属热燥之证，但其大便溏，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，提示脾阳虚弱，水湿内盛。且患者病程一年有余，整体辨证与皮损辨证综合考虑，乃虚实夹杂，寒热错杂所致。其病机为脾阳不足，水湿内蕴，日久化热或过食辛辣，致湿邪化燥生热，走于脾之所主手足，而为本证。
本例患者病机较为复杂，辨治时既要健脾除湿，益气通阳，又要清热养阴、活血通络，前则治其本，后则治其标。故首诊给予桂枝以温阳气，炒苍术、炒山药、陈皮以健脾除湿，当归、生地以养阴润燥，*柏、漏芦、白鲜皮以清热除湿，兼以止痒，乌梢蛇配当归以活血通络，甘草调和诸药。二诊患者大便溏，舌脉如前，提示体内水湿仍较盛，且脾阳不足，故加干姜以温阳健脾；左脉弦，加柴胡以疏肝解郁；皮损颜色较前变淡，热象较前减轻，故去漏芦、甘草。三诊皮损颜色基本恢复正常，热势已退，故治疗以通阳除湿、温阳健脾、润燥养阴、活血通络为主，热象已不明显，无瘙痒，故去*柏、白鲜皮等清热解毒止痒之品，加麦冬以养阴润燥，蜈蚣以活血通络。四诊患者脉左稍弦，右弱，舌质淡，苔白腻，痰湿之象仍较重且兼有气虚，稍有肝郁之象，刘老师巧用一味吴茱萸，既能温脾除湿，又能疏解肝气，一药三用，《本草备要》论述吴茱萸功效为：“润肝燥脾，温中下气，除湿解郁，去痰杀虫，开腠理，逐风寒”，用在此处正合病机；同时患者右脉弱，加用*芪以补气，与桂枝联用加强通阳效果；患者体内水湿仍较重，故加半夏合为二陈汤加强化痰除湿之力。五诊手部皮损完全消退，足部小片脱屑，加牛膝以引药下行，加快足部皮损消退。药后皮损全部消退，舌脉如前，燥热之象已全部消除，以温阳健脾、除湿通络善后。
此例患者手足掌跖部位干燥、脱屑、皲裂，燥热之象明显，一般会以清热养阴润燥为法，此乃只见其表，未解其里也。对于一种慢性皮肤病，多属于虚实夹杂，寒热错杂之证，必须透过现象，察清本质，洞悉其病因病机。否则孟浪遣方，必致病情加重或生变证。本例温阳健脾，则湿邪去，湿去则热亦化，燥乃去之，病向愈矣。其瘀热阻络，加*柏、蜈蚣、乌梢蛇以清热通络。
刘老师常告诫我们，辨证一定要准确，只有病机把握的清楚，用药才能贴切。如此例患者，病机虽然复杂，但只要洞彻真相，明乎标本，了了十余味药，顽疾得愈。中医之难学一在于病机难以把握，二在于用药。此例患者，刘老师用药精当，层次分明，谨随病机进行加减，有很多值得我们学习的地方。患者病情治愈后，特致感谢信一封，表达其顽疾愈后的感激之情。
陈新一
河南中医药大学二临床医学院
级皮肤科硕士研究生联系方式：qq.