翁某,男,45岁,农场干部。
入春以来,十余日寒热不罢,无汗,头剧痛,项强转侧不便,周身骨节酸楚疼痛,咳嗽胸痛,胃脘痛不能食,呕吐,嗳气吞酸,腹胀便溏,连进香苏散加味无效,病情日渐加重,并见不汗出而心悸失眠,医院住院,诊断为支气管炎、急性胃炎、胃溃疡病、风湿性关节炎、神经官能症,并疑为结核性脑病。经一个多月的治疗无效。患者不愿再住院,转来就诊,察其舌苔白润,脉沉细数,询其致病之由,由于去年兴修水库时,常身劳汗出,衣里冷湿而得,证属外感,乃寒湿久郁不解阻滞经络,兼之患者素有咳喘、胃痛之患,积劳之余,诸病并起,加之疏散不力,故病情日趋严重。
处方用九味羌活汤去生地*、*芩加麻*、桂枝、紫苏叶、葛根、枳壳、陈皮、桔梗、杏仁等辛温发散之剂,服1剂烦益甚而脉转浮数;再尽2剂,微似有汗,身痒如虫行皮中状;3剂后,始大汗出,热退而恶寒身痛诸症逐渐消退,食纳转佳。再用桂枝汤加*芪、防己、薏苡仁,并配合针灸,调理半月而愈。
此证虽起病半月,表里证悉具,但恶寒无汗、头项强痛、关节疼痛等伤寒表证极为严重。由于患者原有各种慢性病,外邪乘虚入扰,引动原有的慢性病,因此咳嗽、胃痛、关节痛、失眠诸症蜂起。病虽见症各端,总内寒邪外束,汗不出不能解散所致,非外内合邪之比。
见咳,即予祛痰止咳;见胃痛,即予制腹止痛;见失眠,即予养心安神:治不解其外邪,这些症状均无法望其缓解。
所以,临床上出现这种证候,必须从病情的轻重缓急分清主次,才能在治疗上不致陷于枝节问题而不得要领。
临床上常可看到外感引动原有的慢性病,只是见病治病,置外感于不顾,致误事者比比皆是,值得引起注意。《伤寒论》不汗出而烦躁用大青龙汤,取麻、桂、石膏同用,此证无口渴而舌苔始终白润,故用九味羌活汤去地、芩,加麻、桂、苏叶等以增强发汗之力,结果大汗出而病情逐渐缓解。病重必药病相当,始能建功。
《医方考》谓:“触冒四时不正之气,而成时气病,憎寒壮热,头痛身痛,口渴,人人相似者,此方主方。羌、防、苍、细、芎、芷皆辛物也,分经而治:邪在太阳者,治以羌活;邪在阳明者,治以白芷;邪在少阳者,治以*芩;邪在太阴者,治以苍术;邪在少阴者,治以细辛;邪在厥阴者,治以川芎;而防风者,又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热,而甘草者,又所以和诸药而除气中之热也”
《退思集类方歌注》谓:“诸药气味辛温,恐其僭亢,故用*芩苦寒以监制之,甘草以调和之。生地、川芎引诸药人血祛邪,即借以调营。徐灵胎嫌生地寒滞,易以当归。甚是,宜遵之。”
外感风寒湿邪,内有蕴热证。恶寒发热,无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微*,脉浮。方证由外感风寒湿邪,兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表,郁遏卫阳,闭塞腠理,阻滞经络,气血运行不畅,故恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛;里有蕴热,故口苦微渴;苔白或微*,脉浮是表证兼里热之佐证。
治当发散风寒湿邪为主,兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温,散表寒,祛风湿,利关节,止痹痛,为治太阳风寒湿邪在表之要药,故为君药。防风辛甘性温,为风药中之润剂,祛风除湿,散寒止痛;苍术辛苦而温,功可发汗祛湿,为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合,协助羌活祛风散寒,除湿止痛,是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒,宣痹止痛,其中细辛擅止少阴头痛,白芷擅解阳明头痛,川芎长于止少阳、厥阴头痛,此三味与羌活、苍术合用,为本方“分经论治”的基本结构。生地*、*芩清泄里热,并防诸辛温燥烈之品伤津,以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍,既能统治风寒湿邪,又能兼顾协调表里,共成发汗祛湿兼清里热之剂。
方内药味用量,根据风寒湿热之侧重,调整方中药物用量:如风邪为甚,见疼痛游走则重用防风;寒邪为甚,见疼痛明显则重用细辛;湿邪为甚,见重痛酸楚则重用苍术;无里热去*芩或生地*。后头痛牵连颈项重用羌活,前额痛甚重用白芷,头顶或两侧头痛重用川芎。
如感冒身痛鼻塞加生姜、葱白(偏寒)或一枝*花、菊花(郁热);风湿郁表的急性荨麻疹见皮肤瘙痒加地肤子、紫背浮萍,或蝉蜕、牛蒡子,或白鲜皮、徐长卿;湿疹加薏苡仁、土茯苓。风湿性的关节肌肉痛可根据风寒湿邪的偏重,分别选加海风藤、络石藤、秦艽(风盛)或威灵仙、千年健、制川乌(寒重)或防己、海桐皮、油松节(湿甚);营血虚滞加当归、白芍;气虚卫弱加*芪、白术;络脉瘀阻加路路通、地龙、炙乌梢蛇。根据痛位上下,上肢痛加桑枝、桂枝,颈项痛加葛根、片姜*,腰脊痛加狗脊、制苍耳子,下肢痛加牛膝、独活。
偏头痛偏于风邪加蔓荆子、天麻或白附子,偏于寒邪加藁本、吴茱萸,偏于湿邪加土茯苓、天南星;颊肿牙痛属于风湿郁热者可加石膏、升麻。风湿阻窍之鼻炎头痛加制苍耳子、薄荷、鱼腥草、石菖蒲等。
临床尚须根据病情轻重,辅以羹粥。若寒邪较甚,表证较重,宜热服本方,药后应啜粥以助药力,以便酿汗祛邪;若寒邪不甚,表证较轻,则不必啜粥,温服本方即可微发其汗。若湿邪较轻,肢体酸楚不甚者,可去苍术、细辛以减温燥之性;如肢体关节痛剧者,加独活、威灵仙、姜*等以加强宣痹止痛之力;湿重胸满者,可去滋腻之生地*,加枳壳、厚朴行气化湿宽胸;无口苦微渴者,生地*、*芩又当酌情裁减;里热甚而烦渴者,可配加石膏、知母清热除烦止渴。
本方配伍是升散药和清热药的结合运用,如顾松园所说:
“以升散诸药而臣以寒凉,则升者不峻;以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。”原书服法中强调“视其经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之”,是云本方药备六经,通治四时,运用当灵活权变,不可执一。
临床实战：长期低烧案
经方临证实战-大*附子汤
伤寒论如何用*芩？
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