张某某，女，40岁，年9月24日初诊。
主诉：发现蛋白尿、血尿1年。
现病史
缘于1年前因体检发现尿蛋白1+，尿潜血1+，高血压住省立心内科治疗，住院期间无水肿、腰酸等异常表现，经降压、降蛋白等控制原发病治疗，出院诊断：慢性肾炎。1周来小便泡沫增多，复查尿常规、生化示尿蛋白3+、尿潜血3+、肾功能正常，经家人介绍，前来就诊。辰下：尿中泡沫，身困乏力，伴腰痠，口干，纳寐可，大便调，舌淡苔白，脉沉。
处方/*芪二至丸加减
*芪20g女贞子12g旱莲草12g芡实15g白茅根20g地肤子15g三七3g鲜石斛9g杜仲12g怀牛膝12g
十四剂，日一剂，水煎服，早晚饭后四十分钟温服。
二诊·年10月22日
药后患者小便泡沫止，自行重方14剂，复查尿蛋白2+，尿潜血3+，腰痛止。近来时常熬夜，现声哑、咽干，口腔溃疡，伴身困，纳少，寐一般，舌淡苔白，脉沉。上方去芡实、杜仲、牛膝，加白鲜皮20g、蝉蜕9g、茯苓15g、猪苓12g、泽泻12g、葛根20g、谷麦芽各12g、鸡内金20g，十四剂，煎服法同前。
后多次随诊，均以二诊方加减，19年12月3日尿常规示尿蛋白2+、潜血2+，19年12月31日尿蛋白+、潜血+，20年1月尿蛋白转阴、潜血+。师嘱患者坚持用药，以防复发。
按
语
吾师认为本病病因不外内外两端，内因多为七情过极、饮食不节、劳倦内伤、房室过度等因素损伤人体正气，脏腑受损，尤其是肺脾肾三脏，其中又以脾肾两脏为主，脏腑阴阳失衡，机能失调，难以控制体内固邪，邪自内发；外因乃风寒湿热及疫毒等，当机体抵抗能力下降之时，乘机侵入人体，与固邪内外相招，阻塞气机，发为本病。其病理机转有以下特征：一、病机以虚为主，关键在于脏腑机能损伤，尤其是脾肾气阴两虚；二、外邪久郁伤正，正虚招致外邪，引动固邪，是其病情恶化的基本原因；三、病变以脾肾为主，由脾及肾，由湿化浊是其演变规律。本虚标实、寒热错杂为其病理特征，在整个病程当中，虚实寒热呈现动态变化，虽然这种变化较为复杂，但就其一般规律而言，总是遵循着由脾及肾，气阴两虚的规律。
本案患者病程绵长，脏器衰微，脾肾两虚。脾气受损，健运失司，清浊不分，肾虚则气化无权、肾阴不足，一则肾关失润，封藏失司，收阖失灵，再则阴虚火旺，虚火扰动，肾关失约，故精微外溢，发为蛋白尿；脾肾亏虚，卫外不固，外风邪乘机袭表入里，引动久病而生之内风，再扰肾关，故见小便泡沫多症状；阴液不足，虚火妄动，加之风邪鼓舞，灼伤血络，则见血尿；脾气不足，肢体百骸失养，故见身困。肾阴不足，经络失养而腰痠。阴虚生内热，阴津亏耗，无以上达于口，故见口干。结合舌脉，四诊合参，此为脾肾气阴两虚之象。吾师治以健脾补肾、益气养阴为主，配以利湿化浊、祛风涩关，方投*芪二至丸加减。
方中*芪补脾益气，益卫固表，既可固土封关而止精微之下漏，又增气正气抵御外邪；女贞子甘平，益少阴肾之精；旱莲草甘寒，能益下而荣上，以滋补肝肾为著；前三药合用，气阴双补，脾肾同治；芡实甘涩收敛，能益肾固精，又有补气健脾之效；吾师认为大多蛋白尿乃浊毒并常夹风邪，故以白茅根、地肤子疏风降浊解毒；加之以三七，功善止血又能化瘀，止血不留瘀、化瘀不伤正；鲜石斛养阴生津，杜仲、牛膝强筋健骨，填精益髓，大补肝肾，而扶助精微久耗。诸药合用，脾肾得补、气阴得养、湿浊得祛、风邪得清，而尿蛋白、尿潜血得治，小便泡沫得止。
二诊未见腰痛，遂去杜仲、牛膝，近来时常熬夜，出现声哑、咽干、口腔溃疡等阴虚火旺诸症，伴身困、纳少之脾虚气弱不运，拟上方去芡实，改用茯苓、猪苓、泽泻，合上诸药取猪苓汤利水、降浊、养阴、清热之意，以健脾淡渗、滋阴降火。并加白鲜皮、蝉蜕行疏散内外风邪、通利咽喉之功，葛根发表解肌、解热生津，即助*芪通太阳经而祛外风，亦清解虚热而助津液滋生；谷麦芽、鸡内金健脾助运、化谷生精，以补充精微耗损。该病病程长，病势易反复，长期服药巩固疗效，方可控慢性疾患之绵延。
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