李某，男，55岁，美国华侨。年12月08日初诊。
主诉：下肢水肿1月余，高血压10余年。
现病史：缘于10余年体检发现血压高，最高血压/mmHg,医院，诊断为高血压病，予口服降压药治疗，间断服药，血压控制不佳。3年余前体检发现血肌酐μmol/L，未引起重视，后多次体检血肌酐波动在～μmol/L。一月余前出现右下肢浮肿，小便泡沫增多，血压不稳，医院就诊，查BUN7.9mmol/L，Scrμmol/L，UAμmol/L，BP/mmHg，诊断“慢性肾衰竭（失代偿期）”，予服用降压、利尿等对症治疗。半月前回国进一步治疗，医院查BUN6.02mmol/L，Scrμmol/L，UAμmol/L，BP/92mmHg，ALB44.2g/L，Ca2.06mmol/L，P0.74mmol/L，NaHCO.9mmol/L，尿蛋白++。为求进一步控制病情，遂来求诊。辰下：双下肢轻度浮肿，偶有恶心，头晕时作，胸闷气短，倦怠乏力，纳呆食少，口干口苦，小便频急，泡沫多，舌质红，舌苔*白相间，脉弦细数。
处方：小柴胡汤合五苓散加减。
柴胡12g*芩12g姜半夏12g
生晒参9g(另炖)*芪20g桂枝9g
茯苓20g泽泻12g猪苓15g
陈皮12g牡蛎30g(先煎)白术12g
×14剂，水煎服，日一剂，早晚餐后40分钟温服。
二诊（.12.22）：药后证缓，头晕已解，水肿较前改善，大便时干，故予原方基础上去牡蛎、陈皮，加车前子12g，枳实12g，续服14剂。
三诊（.01.07）：于我院复查BP/90mmHg，Scrμmol/L，BUN6.58mmol/L，UAμmmol/L，尿蛋白（+），尿蛋白定量0.g/24h。患者仅见右踝部轻度水肿，余证皆缓，于原方基础上加蝉蜕9g，白鲜皮20g，患者诉此诊后需返美国，故予60剂，嘱患者坚持服药，定期门诊随访。
年02月23日患者家属因感冒求诊，告知患者Scr已降至μmol/L，尿蛋白（±），病情稳定无反复，偶有口干口苦，目前仍中药巩固调理中。
按语：此为浊毒内留，深入厥阴，波及少阳，三焦壅滞，气化不行之证。因病在厥阴，疏泄失常，气机不利，波及少阳，同时厥阴疏泄失司，体内浊毒瘀血无以外排，稽留难出，进一步影响少阳枢机，而少阳枢机是否畅利，事关一身上下内外，气血营卫之和畅，诚如《中藏经·论三焦寒热生死顺逆脉证之法》所言：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其余周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”此案病入厥阴，波及少阳，少阳枢机不利，三焦水道不行，故见胸闷口苦，头晕目眩；三焦俱病，上焦心肺不宣，邪毒内扰，则见胸闷气短；中焦运化失司，则见食纳减少，时有恶心，体倦乏力；下焦水道不通，气化不利，则小便频数，泡沫浊多。张师治以疏利三焦，降浊利水之法，方拟小柴胡汤合五苓散加减。
小柴胡汤与五苓散，二方皆出自仲景《伤寒论》，方中柴胡辛、苦、微寒，入肝、胆、三焦经，其气味俱轻，善泄善散，其功在和解表里，疏肝解郁，升发清阳，调畅气机，柴胡又为少阳、厥阴之行经药，对本病之厥阴少阳俱病，三焦壅滞，气化不利颇为相合。*芩味苦，性寒，以清热燥湿，泻火解毒为用，《医学衷中参西录》指出*芩“最善清肺经气分之热，由脾而下通三焦，又善入肝胆，清热而治寒热往来，兼能调气，其气郁而作热者，皆能宣通之。”柴芩相合，一散一清，一升一降，和解少阳枢机，升发厥阴肝气，疏达表里内外。张师言：“柴胡升厥阴清阳，*芩清厥阴浊火，二药相合，升清降浊，调和表里，开气机升降出入之机以应肝胆之气。”半夏味辛，性温，开宣滑降，能走能散，为散风寒、利痰涎、开结气、燥脾湿、温内寒之要药。陈皮味苦、辛，性温，以调气为专长，功擅调中降逆，燥湿化痰，与半夏相合，降逆止呕，燥湿化痰之力倍增，二药相须为用，痰浊化而胃气畅，逆气除而呕恶止。半夏、陈皮味辛性散，与柴胡配伍，则走表疏散之力倍增，且半夏、陈皮散中有降，柴胡疏中有升，三药疏散之中一升一降，则正合肝气之条达，通调三焦之力倍增；与茯苓配伍，则为二陈，陈、夏得苓渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源，三药合用，痰祛浊消矣。白术味苦、甘，性温，为健运脾胃，散湿除痹，消食除痞之药，与柴胡等升散药同用，又善调厥阴肝气。茯苓，淡能利湿，甘以补中，为益脾逐水之圣药也，茯苓得白术补脾气，利水湿，白术得茯苓而宣其通，补而不滞，二药合用，一补一利，一燥一渗，水消脾健，又可崇土抑木也。泽泻味甘，性寒，能渗利水湿，清泻湿热，清泄肾经虚火。猪苓味甘、淡，性平，归肾、膀胱经，渗湿气，利水道。猪苓、茯苓、泽泻三者皆淡渗之品，《本草思辨录》指出：“《本经》言猪苓利水道，茯苓利小便，泽泻消水，《内经》言三焦为水道，膀胱为水府，肾为三焦膀胱之主，合二者而观之，则猪苓利三焦水，茯苓利膀胱水，泽泻利肾水，三药合用，利水泄浊之功更捷。”三药与白术同用，攻补兼施，升清降浊，升脾气，降浊阴，利水湿，中州调，则全身安。桂枝辛温既能解表达邪，以开外窍、凿水源，又可温阳化气，以温州都、利水道；《古今名医方论》先哲有曰：“水之得以安流者，土为之堤防也；得以长流者，火为之蒸动也；无水则火不附，无火则水不行”，是以桂枝合白术、茯苓、猪苓、泽泻，崇土健脾，燥湿利水，恢复三焦气化之功；《长沙药解》又指出：“桂枝入肝家而行血分，最调木气，升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，疏筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，温经通脉，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去寒湿”；再者，本证寒热错杂，虚实互相见，张师指出：“桂枝善温阳散寒，祛除错杂证中阴寒之邪，于*芩等寒药相伍，以相反相成，使泻火解毒而不伤正气。”慢性肾衰病入厥阴，元气衰微，借*芪、生晒参补中益气，扶正以达邪，其中，*芪甘、温能补气，既能升补脾气，又能固表止汗，生晒参甘、平补气，主在健脾补气，一偏补卫气，一偏补中气；*芪益气行水，生晒参能生津，两药相伍，补气作用倍增，不仅能补中健脾，又能益气固表。慢性肾衰竭病程长，多兼有肺脾气虚之证，不仅脾失健运，水湿泛滥易加重水肿，且常因肺气虚弱而易感造成病程反复和加重，参芪配对，中土健运，气血生化有源，既可扶助正气，未病先防，又有助于消除水肿。其次，大剂量*芪能紧腠理，固尿蛋白之渗漏，现代研究表明重用*芪又可起到降压的作用。牡蛎味咸，性微寒，为血肉有情之品，功能平肝潜阳，重镇安神，又能收敛固涩，现代研究表明，对慢性肾衰所致之高血压、肾性蛋白尿及低钙血症有改善作用。诸药合用，共奏温化厥阴，疏达枢机，通调三焦，利湿降浊之功。
二诊，药后证缓，头晕已解，肝旺渐平，故去平肝之牡蛎，仍见水肿，大便时干，腹部胀闷，此为病在厥阴少阳，水湿未去，气机壅滞所致，故加车前子利水渗湿，《本草汇言》载其“行肝疏肾，畅郁和阳”，现代研究表明其有明显的降压作用。加枳实破气除胀，消痞散结，为仲景治疗胸痹痞满之要药。
三诊检验指标明显改善，仅见右踝部轻度水肿，余证皆缓，原方基础上加白鲜皮疏风利尿，降浊解毒，《本经》言：“白鲜皮……主淋沥”，《玉楸药解》云：“白鲜皮清金利水，治*疸溺癃”，配伍蝉蜕加强疏风解毒，利尿降浊之功，现代研究表明蝉蜕对减少蛋白尿有一定作用。
共服药七十余剂后症状渐平，病情稳定。然治疗肾衰非一日之功，需长期调服，方能益寿延年。
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