杨某某，男，67岁。.11.25初诊。
主诉：发现肾功能异常3年。
病史：患者3年前因自医院体检，查生化示肾功能异常，血肌酐、尿素氮升高，此后服用中成药“尿毒清”颗粒治疗。5天前于我院查生化示：肌酐umol/L、尿素氮22umol/L、肾小球滤过率12.2ml/min，西医诊断：慢性肾脏病5期。告知其病情若进一步发展，不排除需进行透析治疗可能。遂特来求诊吾师门诊。辰下：腰及双下肢痠软，畏寒，手足不温，口干，面色晦暗，纳差，舌淡苔白，脉沉。
处方：大*附子汤加减。
大*6g(后入)炮附子9g(先煎)*芪20g
白条参9g杜仲15g巴戟天9g
菟丝子12g芡实12g茯苓15g
泽泻12g益母草15g谷麦芽各12g
鸡内金15g
7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。吾师告知患者服药期间若出现排便次数增多，属药后正常情况，并注意观察排便情况，嘱其禁食豆类及豆制品，注意饮食起居调护，避免劳累。
二诊（.12.02）：患者药后大便1次/日，腰痠，畏寒，时有胸痛，纳差，舌淡苔白，脉沉。予上方加葛根20g、牡蛎30g（先煎），续服7剂，煎服法同前。
三诊（.12.09）：患者药后证缓，大便1次/日，身困，畏寒，舌淡苔白，脉沉弦。予三诊方去白条参、巴戟天、菟丝子、芡实、泽泻、益母草、鸡内金、葛根、牡蛎，改大*9g，加桑寄生12g、陈皮12g，续服14剂，煎服法同前。
四诊（.12.23）：患者药后大便2次/日，纳差，身困乏力，畏寒较前减轻，余症亦缓，舌淡苔白，脉沉弦。予三诊方改*芪30g，加白鲜皮20g，再服14剂，煎服法同前。
守上方随症加减续服2月，患者病情稳定，近日复查肾功能：肌酐umol/L、尿素氮12umol/L，身困乏力较前改善，吾师嘱其继续服中药控制，延缓病情发展。
按语：慢性肾脏病进展至后期，可发展为慢性肾衰竭，以毒素和代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合征。病程多不可逆，呈进行性进展和加重。属中医学“关格”“水肿”“腰痛”“虚劳”“癃闭”等范畴，中医药治疗可延缓其病程的进展，有明显的优势。
本案患者慢性肾病迁延不愈，病机演变涉及太阴、少阴、少阳病变，至后期渐入厥阴，病深难解。久病失治，肾阳亏虚，命门火衰，腰为肾之外府，腰府失养，故腰腿痠软；肾主色黑，肾阳虚衰不华于面，故见面色晦暗。少阴寒化日久，病渐深入厥阴，厥阴在脏为肝及心包络，主疏泄与相火温煦之功。《伤寒论》厥阴病篇所说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”故病在厥阴，疏泄失常，阴阳之气不相顺接，加之原有肾阳衰败，阳气难以达于四末，故见手足不温。中焦不运，湿浊内阻，气机壅滞，纳化无能，故见纳差；气机不畅，津不上承，故见口干；浊邪内阻，蕴而成毒，见血中肌酐、尿素氮升高。结合舌脉，四诊合参，此乃厥阴阳虚浊逆之证。
吾师治以温阳益肾、益气泄浊、化毒袪瘀，投以大*附子汤加减化裁。大*附子汤出自《金匮要略》，原方有温经散寒，通便止痛之功，为温下之祖方。吾师随证进行加减化裁，方中附子大辛大热，扶助阳气，通利三焦，散其寒邪，利其水湿，有如神将披荆斩棘，使命门之火得生，相火得旺；大*直入肠胃通腑泄浊，祛邪则安自正，现代药理研究，大*有降低肌酐的作用；*芪、白条参为补气要药，合附子温充元气，助大*荡涤积滞，且*芪补气涩关，固纳肾中精微；茯苓淡渗利水，泽泻利水渗湿，其为利而兼清之品，茯苓得泽泻，则祛除湿浊之力大增；巴戟天、菟丝子补益肾气；益母草活血化瘀利水。《本草新编》云：“芡实不特益精，且能涩精补肾”，故加芡实收涩肾关，固涩精微；患者纳差则气血生化乏源，正气愈衰，加以谷麦芽、鸡内金消食健胃，健运脾气，中焦之气畅则三焦得通。
二诊药后平稳，时有胸痛，虑为经络壅滞不畅所致，故上方加葛根升津舒筋，牡蛎软坚散结，助通经脉。三诊药后证缓，故上方去白条参、巴戟天、芡实、菟丝子、葛根、牡蛎、益母草、泽泻、鸡内金，增加大*剂量,加桑寄生补肝肾祛风湿，陈皮理气燥湿健脾，攻补兼施。四诊之时，患者药后大便2次/日，纳差，身困乏力，畏寒较前缓解，余症皆缓，舌淡苔白，脉沉弦。效不更方，将*芪加量至30g补益中气，升阳摄精；并加白鲜皮疏风利尿，降浊解毒。守方随症加减继续调治2月后诸症皆缓，病情稳定，肾功能好转，疗效满意。
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