桂枝芍药知母汤始见于张仲景《金匮要略》卷上，主治“诸肢节疼痛，身体尩（wang1）羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。以后历代医家对桂枝芍药知母汤的主治病证进行了增补。如《类聚方广义》谓其“治风毒肿痛，憎寒壮热，渴而脉数，欲成脓者…痘疮其贯脓不足，或过期不结痂，憎寒身热，一身疼痛，而脉数者。”《皇汉医学·别论》云：“治历节经数日，骨节如木之疣而肿起；两脚有微肿而疼痛，因而上逆为头眩、干呕等证者；又用于腰痛，鹤膝风等，又俗称脚气，此方有效，脚肿如脱者，谓足肿如脱，不能步也”。《古方新用》言：“脚肿疼痛不能履地，足底足背肿胀增厚，压之不凹陷，时好时坏，反复发作者”。田宗伯引自《汉方处方应用实际》云其能“治历节经久不愈，关节肿痛麻木，两足微肿，肢软乏力，因痛上逆而呕者，亦治鹤膝风”。“四肢或其它关节慢性肿痛，体弱，枯燥者。”认为此病迁延日久，不仅伤阴，也耗气；不仅症见关节肿痛，也见关节麻木。与此同时，后世医家多崇仲景之意，或以桂枝芍药知母汤为基本方，根据病情的需要加减化载。如防风汤（《外台秘要》卷14载《古今录验方》）即桂枝芍药知母汤去麻*，桂心易桂枝，减弱走表散寒之功，增强温里通脉之力，治疗里寒较重之“身体四肢关节疼如堕脱，肿按之皮急，头眩短气，温温闷乱欲吐”。或效此方之法，或多用此方之药拟制治疗风寒湿侵入人体所致病证的方剂。如唐·孙思邈小续命汤（麻*、桂心、甘草、生姜、人参、川芎、白术、附子、防己、芍药、*芩、防风，见《千金要方》卷8），治“中风冒昧，不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急，遗失便利”。宋·陈师文等的五积散（白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻*、苍术、干姜、桔梗、厚朴，见《太平惠民和剂局方》卷2），治“外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食往来，饮食不进”。许叔微的排风汤（白鲜皮、芍药、桂枝、防风、当归、川芎、甘草、杏仁、白术、茯神、麻*、独活，见《普济本事方》卷1），治“中风”。明·傅仁宇的补阳汤（灸甘草、羌活、独活、人参、熟地、白术、*芪、茯苓、生地、知母、柴胡、肉桂、白芍、陈皮、泽泻、防风、当归身）和升阳泄阴汤（羌活、当归身、独活、甘草根、白芍、熟地、人参、生地、*芪、楮实子、白术、白茯苓、防风、陈皮、知母、柴胡、厚肉桂，见《审视瑶函》卷五），用治眼科“视正反斜症”。清·林佩琴的薏苡仁汤（薏仁、当归、川芎、生姜、桂枝、羌活、独活、防风、白术、甘草、川乌、麻*，见《类证治裁》卷5）治湿痹。徐大椿将其方去生姜、知母，加39味中药组成大活络丹（《兰台轨范》卷1），治“一切中风瘫痪，痿痹，痰厥，拘挛疼痛，痈疽流注，跌扑损伤，小儿惊痫，妇人行经”。王泰林的桂枝*芪鳖甲汤（桂枝、芍药、*芪、防风、秦艽、当归、鳖甲、浮小麦、炙甘草、生姜、大枣，见《退思集类方歌注》），治“久疟，营虚卫弱，汗多，洒淅恶风”。常用成药狗皮膏，亦是用该方去生姜，以官桂易桂枝并配入76味中药熬炼制成的[1]。组方分析：①桂枝、芍药、甘草：桂枝、芍药、甘草三药取其桂枝汤调和一身营卫之意，以治疗历节病内因，扶正以祛邪气。②附子、白术、防风、麻*：历节病外因是风、寒、湿三气，附子可祛一身之寒邪，白术可除一身之湿邪，防风可散一身之风邪。麻*则取其开腠理，意在给风、寒、湿邪气以出路。③知母、生姜：知母之用历代医家均未能解释周全，此药也是本方高明之所在。《神农本草经》中谓其“主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。许多医家认为知母在本方中是“消肿”之用，与原文“脚肿如脱”相合。消肿之药尚多，何故独用知母？况且《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“荣气不通，卫气不行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。”此处已道出病人脚肿的原因是营卫不和。再看《神农本草经》谓：“益气”，知母性味苦寒，何以如*芪等甘温之品能益气？思辨之，便可明知母具补益脏腑之阴气，平衡阴气之功，此是谨遵“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，以防阴气躁动而耗伤正气，病向脏腑痹发展。纵观仲景之书用知母方药有六：白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤，其症状都有“烦”；百合知母汤，治疗之百合病本身就有神识症状，而且又加发汗，仲景多处有误用汗法而出现烦躁症状的例子，此处定会出现“烦”，只是省文未述；酸枣仁汤，治“虚劳虚烦不得眠”；桂枝芍药知母汤，其中“温温欲吐”，“温”当通“愠”，是暗暗生气的意思，人往往暗暗生气就会心烦，况且临床上想吐吐不出的人皆有心烦。所以此六方中均借用知母除烦，其深层意义亦是用知母平复阴气躁动。生姜则其功有三：一为大剂生姜可宣散风寒水气，与病机相符；二为症状中有“温温欲吐”，用之降逆止呕；三是宣畅胃肠之气，以防胃肠寄存宿食。知母、生姜二药皆是用来“先安未受邪之地”，取既病防变之效，仲景制方，是动态思维，并不是一味治疗当前病证，可谓是未雨绸缪，圣人之法。以上九味药共奏内调营卫、外散邪气、防止内传之功[2]。辨治关节病变：如肌肉风湿、风湿性关节炎、骨质增生、腰胸颈椎狭窄等病在其演变过程中出现疼痛，畏寒，舌质淡红，苔*白夹杂且符合桂枝芍药知母汤辨治要点。辨治肌肉病变：如干燥综合征、混合性结缔组织病和未分化结缔组织病等病在其演变过程中出现关节疼痛，僵硬，畏寒，舌质淡红，苔*白夹杂且符合桂枝芍药知母汤辨治要点[3]。原文：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“诸肢节疼痛”是桂枝芍药知母汤证主要症状。“肢节”即肢体和关节，因风湿相摶，氤氲于肌腠，流注于骨节筋脉，气血营卫运行不畅，故出现遍历肢体关节疼痛。“身体魁羸”，风湿侵袭肌肉关节，壅于经络脉道，气血阻滞不通，病久不瘥，正气渐衰，耗伤精血，营卫俱微或兼先天肝肾禀赋不足筋骨失养而渐至身体羸瘦。“脚肿如脱”，《说文》：“脚者，胫也”。即小腿；肿者，肿大也；如脱，是犹如脱离之状，因“湿伤于下”，当湿无出路，流注下肢则小腿肿胀麻木不仁、关节变形肿大，犹如如脱离之状。“头眩短气”，多认为是风湿上犯，或气虚于上，然观仲景原文究其原因，实则是体内有水饮停留。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛”，可知其水饮停留于体内，阻碍肺气肃降之常，故见短气。水饮内停，水气上冲，干扰头部清阳，故而头眩。饮停于胃，邪气内扰影响胃气通降，胃失和降，则“温温欲吐”。由上可知，桂枝芍药知母汤证乃因肝肾虚衰、营卫俱微、三焦无所御、风湿侵袭所致[4]。桂枝芍药知母汤病机动态演变过程大致推导如下：受邪之初，尚未传经，邪在太阳，仍为太阳病；原文“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。风邪、寒邪不传他经，根据相关条文，若为太阳中风治之于桂枝汤类方，若为太阳伤寒治之于麻*汤类方。若邪气不解，传经入里，或直传，或越经传，或入里化热、入里化湿等变证百出，太阳中风、太阳伤寒当用桂枝汤、麻*汤等解太阳之表，若未能及时治疗，邪气不解，传入阳明，太阳病不解，邪传阳明，而为阳明病。阳明为多血多气之腑，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中将太阳之邪传至阳明，太阳表邪怫郁，阳明肌热称之为阳明表病，治之于葛根汤解阳明表病。原文如下：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。”阳明为多血多气之腑，若仍误投他方或延误治疗，导致阳明经表里俱热，此时当治之于白虎汤类方以解除阳明经热，《伤寒心法要诀》称之为“白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热，合柴兼见少阳经。”即阳明病出现烦躁、口渴、发热、汗出、脉洪大时，以白虎汤解除阳明经热，若兼见少阳病，则合柴胡汤类方解阳明、少阳之邪。此时阳明经热尚未形成阳明腑实，若热邪不解，热蒸于内，津液枯竭于内，则会形成阳明腑实证，原文“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”。出现腑证之时当以大承气汤、调胃承气汤、小承气汤酌情选用泻热通腑。阳明经热长期不解邪传少阳，邪传少阳在此不予以讨论。阳明表里具热汗出过多，耗散津液，脾胃相连，脾胃津被耗导致脾阴、胃阴不足病人见口渴、烦热等症状，此时当以白虎汤类方清阳明之热。所以桂枝芍药知母汤中加入知母，清热泻火、滋阴润燥、止渴除烦；石膏可以根据症状临证加减。芍药为敛阴止汗要药，清·张锡纯认为：“芍药味苦微酸，性凉多液，单煮之其汁甚浓，善滋阴养血。”故以芍药甘草汤、桂枝加芍药汤、小建中汤等建中焦顾护脏腑津液。病邪仍不解则易传经入脏腑而为内伤杂病，张仲景在《金匮要略》中认为千般灾难，不越三条，其中之一为：“经络受邪，入脏腑，为内所因也。”外感邪气传经入里是杂病产生的一大原因。如上文，仍误治不解，阳明经热常消耗脾脏胃腑元气、津液，脾胃既虚则中焦运化失司，阳气受抑，水湿痰饮不化，此时治之于苓桂术甘汤、麻*杏仁薏仁甘草汤、麻*加术汤、白术附子汤、越婢汤、防己*芪汤等温阳化湿、化饮。湿久化寒、化热，寒湿、湿热流注关节导致关节疼痛、肿胀等症状产生。至此桂枝芍药知母汤方证、病机出现，原文：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此条文通过症状说明桂枝芍药汤证治特点，吴谦认为此时应以“壮阳气、散寒湿为急”。湿久不化，郁而为热，或者阳明经热盛未除，湿热流注关节而为热痛，此为热痹，此时于桂枝芍药知母汤中加入石膏等清热药，清除气分之热，解表同时，解除阳明经热证，可以达到良好的效果。结合上文传经变化的分析，太阳、阳明邪气不解，湿邪郁于中焦而化寒、化热为桂枝芍药知母汤使用病机。病邪传经入里，太阳、阳明邪气始终没有解除，单纯除湿虽然可以解一时之困，但是因为仍有太阳、阳明表证存在，阳气受到遏制，不得散发，所以湿邪还会源源不断产生。因此在除湿的同时要解除太阳、阳明之邪气，从源头上消除湿邪产生的根源。通过对桂枝芍药知母汤拆方可知，本方重在解表、通阳，方中配有麻*、桂枝、附子、防风等解表药温中通阳、解表散寒，解除太阳、阳明邪气，并佐以白术燥湿，从而达到表邪可解、湿邪不再产生的效果[5]。参考文献：[1]吴建红.简述桂枝芍药知母汤的源流发展[J].湖北中医学院学报,(03):14.[2]田博，于越.桂枝芍药知母汤组方浅析[J].江苏中医药，，43（05）：81.[3]王付.桂枝芍药知母汤方证探索与实践[J].中医药通报，，14（03）：18-19.[4]石少华，许宗颖，于瀚，王町囡，孙利利，王宇琛，钟相根.桂枝芍药知母汤方证解析[J].中医药学报，，47（03）：27-28.[5]曹正同，林昌松，段力.桂枝芍药知母汤病机演变探微[J].亚太传统医药，，13(05)：49-50.
整理丨菟丝子校对丨小僧图片丨M
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