儿童败血症抗菌素该怎么用
及时、规范、合理的使用抗菌素，是降低儿童败血症感染性休克及其他器官功能障碍死亡率的重要策略。本文根据SSC（SurvivingSepsisCampaign，SSC）版首部儿童国际指南，就儿童败血症抗菌素使用相关问题整理如下，仅供参考。
一、什么是及时使用抗菌素？
1、诊断儿童败血症合并感染性休克者，建议在诊断后1小时内尽快开始抗菌治疗（强推荐，证据质量极低）。
2、疑诊败血症感染性休克者，建议尽快评估、寻找证据，最迟3小时内开始抗菌治疗（弱推荐，证据质量极低）。
注意：感染性休克儿童的目标应该是及时的抗菌治疗，并将其作为全面的初始集束化医疗措施（建立静脉通路、血培养等）重要的一部分。
二、怎样选择抗菌素的种类？
抗菌素种类的选择
1、病原体未明确时：建议使用一种或多种抗菌药物进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（BPS）。“广谱治疗”是指使用对多种细菌/病原体具有活性的“单药或多药”抗菌疗法。
2、一旦确定病原体和敏感药物，即开始针对特定病原体的抗菌治疗（BPS）。可由单个或多个药物组成，但不应超过微生物学鉴定后治疗特定病原体所需的范围。
3、血培养如果未发现病原体，建议根据临床表现、感染部位、宿主的风险因素以及临床表现改善的情况，并结合传染病学和/或微生物学专家意见，减少或停止经验性抗菌治疗（BPS）。
4、无免疫缺陷且对多重耐药性病原体无高风险的儿童，建议不要为了协同用药而常规使用针对相同病原体的经验性多种抗菌药物（弱推荐，证据质量极低）。
备注：在某些情况下，例如已确诊或强烈怀疑B组链球菌败血症，可能会出于协同用药而使用针对相同病原体的经验性多种抗菌药物。
5、如有免疫功能低下和/或对多重耐药病原体高风险的儿童，建议在存在/怀疑有感染性休克或败血症相关器官功能障碍时使用经验性多重药物治疗（弱推荐，证据质量极低）。
三、如何确定抗菌素的剂量？
抗菌素的剂量
1、建议使用基于已发布的药代动力学/药效学原理并考虑特定药物特性而优化的抗菌药物剂量（BPS）。
理由：败血症可能改变抗菌药的药代动力学和药效学。因此，抗菌药物的剂量应个体化，以提供对危及生命的感染有效及时的治疗，同时控制药物的不良影响。
请注意一下4点：
（1）亚治疗剂量可能导致感染清除失败，延长器官功能障碍，并可能导致抗菌药耐药性的发展。
（2）败血症患者面临药物代谢和/或清除改变的风险，如有肾和肝功能障碍及接受体外治疗等。连续性肾脏替代治疗（CRRT）和体外膜肺（ECMO）等都会导致抗菌药清除的极大变化，需要个体化剂量。
（3）如果有条件进行治疗性药物监测，可以允许个体化抗菌药剂量达到最大效果，同时将毒性降至最低。
（4）抗菌素抗菌效果的三个主要决定因素是
1）时间依赖性抗菌药：药物浓度保持在最低抑菌浓度（MIC）以上的时间（TMIC）。此类抗菌药包括β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单巴胺类）和林可酰胺类（克林霉素和林可霉素）等。
2）浓度依赖性抗菌药：峰值浓度与MIC的比值（Cmax/MIC）。此类抗菌药包括氨基糖苷类和甲硝唑类等。
3）浓度依赖性和时间依赖性抗菌药：浓度-时间曲线下24小时面积除以MIC的比率（AUC24/MIC）。此类抗菌药包括糖肽、恶唑烷酮类、氟喹诺酮类、混合菌素、达托霉素、阿奇霉素和替加环素等。
四、及时进行抗菌药物降级评估
及时降级或更换或停用抗菌素
1、对于接受抗菌药物治疗的感染性休克或败血症相关器官功能障碍的儿童，建议每天进行抗菌药物降级评估（例如，临床、实验室评估）（BPS）。
备注：这项评估应包括根据微生物学结果，临床改善和/或感染缓解的证据，在最初48小时后对正在进行的经验性抗菌治疗适应症进行审查。该建议适用于接受经验性、靶向和联合治疗的患者。
理由：在医疗保健、社区、兽医和环境中滥用和过度使用广谱抗菌剂导致了全球突发公共卫生事件。在适当的情况下，有理由降低抗菌药的用量，以最大限度地减少不必要的长时间给药的不良影响。
降钙素原动态监测可用于指导抗菌药物降级
英国公共卫生“StartSmart-ThenFocus”提出了5个“抗菌药处方决定”建议：
1）如果没有感染证据即停止使用抗菌药；
2）将抗菌药从静脉注射改为口服；
3）更换抗菌药，最好是使用窄谱的抗菌药，或者必要时使用更广谱的抗菌药；
4）继续并记录下一次评估日期或停止日期；
5）门诊胃肠外抗菌治疗（OPAT）。
降级抗菌治疗必须以合理的临床判断为基础，并需要适应当地流行病学和已确定的药敏结果。
五、怎样确定抗菌素使用疗程？
抗菌素的疗程
1、建议根据感染部位、微生物病因、对治疗的反应及实现感染源控制的能力来确定抗菌治疗的持续时间（BPS）。
理由：败血症患者抗菌治疗的主要目的是迅速降低病原菌负荷，防止复发。
抗菌治疗的疗程取决于：
（1）感染部位
（2）引流或清除固定感染灶的能力
（3）抗菌药物种类的选择
（4）阳性培养清除的时间
（5）致病微生物的性质
（6）宿主免疫反应的完整性
观察性研究表明，长期使用抗菌药与潜在不良事件的风险有关，包括极低出生体重儿的坏死性小肠结肠炎、住院儿童的念珠菌血症、抗菌药耐药性的形成和艰难梭菌（前身为梭状芽孢杆菌）感染等。
1、参考文献：SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepticShockandSepsis-AssociatedOrganDysfunctioninChildren.PediatricCriticalCareMedicine(DOI:10./PCC.)andIntensiveCareMedicine(DOI:DOI:10./s---6).
2、翻译：中南大学儿科研究所新生儿疾病研究室
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陈平洋教授
医学博士
中南大学儿科研究所
新生儿疾病研究室主任
一级主任医师
博士研究生导师
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